有意登記成為南區地區康健中心會員或參加慢性疾病共同治理計劃/ 乙型肝炎共同治理計劃人士,請填妥以下登記表,中心在收到閣下的登記後,將會有專人聯絡閣下辦理正式會員手續或安排參加計劃。
姓氏:
性別*: 男女
年齡組別*: 18歲以下18歲 - 24歲25歲 - 44歲45歲 - 64歲65歲 - 80歲80歲以上
本人希望預約接種流感疫苗*: 是否
本人希望參加慢性疾病共同治理計劃*: 是否
你是否已確診糖尿病或高血壓? *: 否不確定是
註:慢病共治計劃參加資格:45歲或以上香港居民及沒有已知的糖尿病或高血壓
本人希望參加乙型肝炎共同治理計劃*: 是否
你是否符合以下全部參加資格? *: 否不確定是
註:乙肝共治計劃參加資格:1988年(即初生嬰兒普及乙型肝炎疫苗注射計劃之推出年份)或以前出生;及其家庭成員(包括父母、兄弟姐妹及子女)或性伴侶為慢性乙肝患者;及沒有確診患有慢性乙型肝炎、無相關病徵
聯絡電話*:
本人同意並接受私隱政策條款及細則*
本人同意收取來自南區地區康健中心有關活動及服務的電子通訊及 WhatsApp。
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